Meldingen chroom-6 uit 2022
Als bij testen of werkzaamheden chroom-6 wordt aangetroffen op materieel, vastgoed of andere spullen moet een Defensiemedewerker dat melden. Dat gebeurt bij de leidinggevende en via ‘Melden voorval’ in het digitale personeelssysteem PeopleSoft. De meldingen uit 2022 staan op deze pagina. Meldingen worden geplaatst zoals de melder ze heeft opgeschreven.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 28-07-2022 00:00 uur.
- Initiële melding: 28-07-2022 15:56 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000140 Den Helder - Mvk De Kooy
Toedracht
Niet naleven van de regels. 2 monteurs van sqn 860, hebben ongevraagd in de spuiterij met chroom 6 gewerkt. Zonder het gebruik van de juiste pbm's. waarna wij de ruimte hebben betreden. Zonder pbm's.
Vermoedelijke oorzaak
Gemakzucht, en haast om het werk snel af te willen ronden. Terwijl er duidelijke regels zijn aangaande chroom 6.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere Defensieonderdelen: nee.
Genomen maatregelen
Melding gemaakt.
Overige van belang zijnde gegevens
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Geëtiketteerde bedrijfsstof 10P20-13 HIGH SOLIDS PRIMER/ HARDENER is gebruikt, dit is een chromaat houdende verf waaronder Chroom 6. Het product is niet verneveld enkel met kwast aangebracht. De blootstellingsduur is ongeveer 30 minuten geweest. Na gebruik van genoemde artikel is deze niet direct door betrokkene op de juiste wijze opgeruimd en heeft nog geruime tijd niet afgesloten in de ruimte gestaan. Na ongeveer 60 minuten is deze door personeel van SQ990 op de juiste wijze opgeruimd.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
- Betrokkenen zijn aangesproken op hun (onbewust) gedrag door leidinggevende.
- Betrokkenen hebben het advies gekregen formulier Dfe050A in te vullen.
- SRS en PSMV melding gemaakt.
- Betrokkene vanuit SQ990 hebben formulier Dfe050A ingevuld en in de lijn aangeboden.
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
De Instructie BVP voor deployment (Chr VI) wordt nieuw leven ingeblazen. Deze instructie wordt door de spuiterij verzorgt en zal na het verlof worden opgepakt. Een vervolg onderzoek is ingesteld in het SRS Dossier D-82623: 990 Gebruik chroom6 Het onderzoek heeft als doel om te leren van het voorval en herhaling in de toekomst te voorkomen.
onderzoeksopdracht:
- het achterhalen en onderzoeken van mogelijke achterliggende directe en indirecte oorzaken van het voorval;
- het naar aanleiding van de bevindingen adviseren over verbeteringen en aanpassingen die herhaling van dergelijke voorvallen kunnen helpen voorkomen.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Personeel SQ990 Maintenance is geïnformeerd. MC is door C-SQ990 geïnformeerd
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Nee, geen gezondheidsonderzoek uitgevoerd aangezien de aard van het incident daarvoor geen aanleiding geeft.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 25-02-2022 15:14 uur.
- Initiële melding: 28-02-2021 11:15 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Incident.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000491 Hoogerheide - Vlb Woensdrecht.
Toedracht
Tijdens het behandelen van een service bulletin voor de NH90 (SBP-JA-A-32-13-00-05A-A-A) is het vermoeden ontstaan dat er zeswaardig chroom (Cr6)aanwezig zou kunnen zijn in de beschermlaag van de pintle axle. Het gaat om een Sermetel offerlaag die is aangebracht op de pintle axle welke tijdens het gebruik van de NH90 beschadigd raakt. Het service bulletin is uitgegeven om bij deze beschadiging de pintle axle te kunnen inspecteren en herstellen. Het service bulletin geeft geen informatie over welk type Sermetel door de fabrikant is gebruikt, laat staan dat deze Cr6 bevat (het aanbrengen van Sermetel maakt geen deel uit van het onderhoudsproces en wordt enkel door de industrie uitgevoerd). Bij het uitvoeren van het service bulletin wordt er indien nodig (licht) geschuurd aan de Sermetel laag zonder dat de uitvoerende gewezen wordt op de aanwezigheid van Cr6, de te gebruiken veiligheidsnormen en de mogelijke gezondheids risico's. Geinstalleerd op de NH90 kan de Sermetal laag op de pintle axle beschadigd raken door offering of slijtage. Dit zou ook bij de uitbouw van het onderdeel kunnen resulterenin een onbedoelde blootstelling aan Cr6. Want ook bij deze handelingen wordt de uitvoerende niet gewezen op de aanwezigheid van Cr6 in de Sermetel laag. Tijdens engineerings werkzaamheden in relatie tot SBP-JA-A-32-13-00-05A-A-A is het vermoeden op Cr6 in de coating ontstaan. De aanwezigheid van Cr6 is inmiddels door de fabrikant van de pintle axle bevestigd.
Vermoedelijke oorzaak
nvt
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere Defensieonderdelen: onbekend.
Genomen maatregelen
Het Service bulletin en de bijbehorende datamodules worden per direct door de MTCH van de benodigde waarschuwingen voorzien om de risico's van de werkzaamheden voor de gebruiker te duiden. De belanghebbende worden hierover geinformeerd.
Van belang zijnde gegevens
De hoeveelheid Cr6 in de Sermetel coating is op dit moment niet bekent. De voorgeschreven werkzaamheden aan de pintle axles zijn laag energetisch. Het risico op en de gevolgen van eventuele onbedoelde blootstelling is daarmee niet in te schatten.
Overige van belang zijnde gegevens
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Er is sinds de ingebruikname van de NH-90 al onderhoud uitgevoerd aan de Pintle Axle. Tot voorkort was het mogelijke risico op blootstelling aan Chroom-6 niet bekend. Deze melding betreft dan ook een heads-up voor de aanwezigheid van chroom-6 in de Pintle Axle. In het Service Bulletin (SB) wordt het onderhoud van de Pintle Axle beschreven, hierbij worden voornamelijk (laag) energetische werkzaamheden uitgevoerd, zoals handmatig schuren.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
De MTCH organisatie heeft per direct het betreffende SB ingetrokken en vervangen door een aangepaste (NL) versie met daarin de benodigde waarschuwingen. Vervolgens zijn de reguliere onderhoudstaken waarbij de monteur mogelijk in aanraking komt met het Sermetel eveneens vervangen door een aangepaste versie met daarin de benodigde waarschuwingen.
De MTCH-holder heeft direct alle betrokken partijen in de NH90 keten geïnformeerd en gewaarschuwd voor de mogelijke onbedoelde blootstelling aan Cr6.
De industrie is er op gewezen dat de onderhoudsinstructies moeten worden aangepast. De actie is in gang gezet en de gesprekken over de juiste aanpak worden gevoerd.
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Naast de gesprekken met de industrie over de juiste aanpak zijn er vanuit de MTCH organisatie geen acties meer gepland. De acties die door de onderdelen in de keten nog genomen worden zijn niet bekent bij de melder.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Het personeel is door de eigen organisatie geïnformeerd.
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Aangezien dit een melding betreft die overkoepelend is voor de onderhoudsorganisatie, is dit niet van toepassing in dit geval.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 31-01-2022 00:00 uur.
- Initiële melding: 01-02-2021 12:54 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Opleiding.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000874 Rijen - Def Heli Commando.
Toedracht
blootstelling chroom 6 tijdens werkzaamheden tijdens werkzaamheden een gelaatsmasker op en hanschoenen aan na het slijpen masker af en nog wel bezig geweest indezelfde ruimte waar de stof dan nog steeds aanwezig is.
Vermoedelijke oorzaak
voor aanvang werkzaamheden is de verf niet getest op chroom 6 dit werd niet nodig geacht door leidinggevende.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere Defensieonderdelen: nee.
Genomen maatregelen
de ruimte is op dit moment afgesloten en wordt gereinigd volgens het chroom 6 protocol.
Overige van belang zijnde gegevens
Aanvullende vragen
Wat is de oorzaak van de blootstelling?
Er zijn slijpwerkzaamheden verricht aan de motorkap van een voertuig. Hierbij is in eerste instantie aangegeven aan de medewerker dat er geen chroom-6 aanwezig zou zijn. Dit is gebeurd in de ruimte van de Mech/Gu. In een later stadium heeft een collega een test uitgevoerd waarbij bleek dat het wel aanwezig was. Tijdens de slijpwerkzaamheden droeg betrokkenen een mondkapje en een veiligheidsbril, verder geen PBM's, passende bij werkzaamheden met chroom-6.
Zijn er maatregelen genomen, na het incident, om verdere blootstelling te voorkomen?
Ruimte is afgesloten en reiniging gaat aangevraagd worden van de desbetreffende ruimte.
Is de MC geïnformeerd?
MC is dezelfde dag telefonisch geïnformeerd door de afdeling.
Heeft er een biologisch onderzoek plaatsgevonden?
Er heeft geen biologisch onderzoek plaatsgevonden dit doordat de periode van 8 uur verstreken was, betrokkenen heeft wel via de mail terugkoppeling gekregen van het CEAG dat er om deze reden geen biologisch onderzoek heeft plaatsgevonden
Wordt er verder onderzoek gedaan naar de toedracht?
Het plan is inderdaad om een onderzoek naar de toedracht uit te laten voeren, aan de hand hiervan zullen maatregelen genomen worden om een herhaling te voorkomen.
Zij er maatregelen om in de toekomst eenzelfde voorval te voorkomen?
Nog niet zie bovenstaand antwoord.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 21-01-2022 00:00 uur.
- Initiële melding: 31-01-2021 13:52 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Incident.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000326 Reek - Springterrein Schaijk
Toedracht
na opdracht kenmerken verwijderen van de mijn DM-31 is gebleken dat er diverse mijnen zijn geverfd met chroom 6.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere Defensieonderdelen: nee.
Vermoedelijke oorzaak
was onbekend dat deze mijnen bewerkt waren met chroom 6.
Genomen maatregelen
Werkzaamheden gestopt. Arbo & Milieufunctionaris OTCGenie heeft dit nader onderzocht en getest of de verf chroom 6 bevat. Hij heeft het advies geformuleerd om de freeswerkzaamheden door DMO uit te laten voeren. Parate genie-eenheden die dezelfde opdracht hebben gehad, geinformeerd via Chef Staf OTCGenie.
Overige van belang zijnde gegevens
De opdracht is vanuit het Kenniscentrum Genie op 19 jan 2022 verstrekt. Bij een aantal van de 480 exercitiemijnen van het OTCGenie is dit uitgevoerd.
Betreft dezelfde casus, dus zal de aanvullende vragen 1 keer beantwoorden. Casus is proactief opgepakt door OTCO en telefonisch doorgesproken, hieronder de reactie.
Opdracht: Wegslijpen van data op de exc. mijn AT31.
Aan welke risico´s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Voordat een test was uitgevoerd met de CR6 testpen, was men al ijverig begonnen aan de werkzaamheden op een aantal mijnen. De Chromate Checker heeft op een van de drie mijnen de aanwezigheid van chroomhoudende verf aangetoond. Hierdoor is men mogelijk blootgesteld aan Chroom-6, n.a.v. frezen van de AT31 exc. mijn.
Welke acties zijn genomen om de risico´s onmiddellijk terug te brengen?
Advies ingewonnen bij bedrijfsveiligheid. Stoppen werkzaamheden. Uit laten voeren door MatlogCo. Testresultaat op het uitrustingsstuk registreren in SAP. Melding voorval opgemaakt.
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Werkzaamheden betreffen eenmalige actie. Tijdschema voor uitvoering werkzaamheden afhankelijk van capaciteit MatlogCo. Ook bij operationele eenheden via geniedomein gecommuniceerd.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Personeel is geïnformeerd. MC is geïnformeerd.
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Nee (nog niet). Advies tot opmaken Dfe050.