Defensie erkent aansprakelijkheid voor overlijden Kelvin Bosman

Op 16 september 2016 is als gevolg van hitteletsel de 20-jarige marechaussee der 4e klasse Kelvin Bosman overleden. Hij liep dit letsel op tijdens de eindoefening van zijn basisopleiding tot marechaussee. Defensie stelde na het overlijden een Commissie van Onderzoek (CvO) in. Defensie heeft aansprakelijkheid erkend voor het overlijden van Kelvin Bosman.

Ministerie van Defensie in Den Haag.

Ministerie van Defensie in Den Haag.

Onvoldoende risico's onderkend

Uit het CvO-rapport blijkt onder meer dat Defensie er niet voldoende in is geslaagd de risico’s te onderkennen en beheersen. Zo was er bij het Opleidings-, Trainings- en Kenniscentrum van de Koninklijke Marechaussee, te weinig veiligheidsbewustzijn en schoot de kennis over hitteletsel tekort. Het Openbaar Ministerie (OM), de Inspectie Sociale Zaken & Werkgelegenheid (ISZW) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) zijn direct na het ongeval geïnformeerd.

De ISZW en het OM zijn aanvankelijk wel gestart met een onderzoek, maar hebben het voorval niet verder onderzocht gebaseerd op de verklaring van de schouwarts. De OVV heeft aangegeven geen onderzoek te doen naar het ongeval.

‘‘Defensie heeft fouten gemaakt. Het neemt niet het verdriet weg van de geliefden van Kelvin, maar Defensie neemt verantwoordelijkheid voor deze fouten’’, aldus commandant van de Koninklijke Marechaussee luitenant-generaal Harry van den Brink.

Adequaat

Van den Brink: ‘‘Wij zetten onze marechaussees in onder moeilijke en soms zelfs gevaarlijke omstandigheden. Daar proberen we onze mensen zo goed mogelijk op voor te bereiden. Hier zijn onlosmakelijk risico’s aan verbonden omdat risicoloos militairen opleiden en trainen helaas onmogelijk is. Als organisatie moeten wij ons echter altijd bewust zijn van de risico’s en hier adequaat mee omgaan. Daar zijn wij tijdens deze eindoefening niet in geslaagd. Dit betreur ik ten zeerste.”

Nauw en intensief contact

Het onderzoek is in augustus 2017 afgerond. Van den Brink: ‘‘Ik besef dat er een lange tijd zit tussen het afronden van het onderzoek en het erkennen van de aansprakelijkheid. Vanaf het moment dat Kelvin is overleden is er in het kader van de zorgverlening echter nauw en intensief contact geweest tussen de familie en de Koninklijke Marechaussee. Sinds het erkennen van de aansprakelijkheid is Defensie tevens in gesprek over een passende wijze waarop uiting aan deze aansprakelijkheid gegeven kan worden.’’  

Lerende organisatie

Defensie vindt het belangrijk om een lerende organisatie te zijn. Mede gelet op het advies van de Commissie van der Veer (2018) heeft Defensie besloten om ter bevordering van het veiligheidsbewustzijn vanaf nu de samenvattingen van CvO’s en de daaruit geleerde lessen naar buiten te brengen.

Het onderzoek naar dit ongeval is weliswaar in 2017 afgerond, maar omdat Defensie in het najaar van 2018 aansprakelijkheid heeft erkend heeft staatssecretaris Barbara Visser vandaag de Tweede Kamer geïnformeerd. In de brief wordt onder meer ingegaan op de maatregelen die binnen de krijgsmacht worden genomen op het gebied van hitteletsel en naar aanleiding van het CvO-rapport. 

Maatregelen

Op basis van de aanbevelingen van de CvO zijn er meerdere maatregelen genomen. Er is onder meer geïnvesteerd om de kennis van instructeurs op het gebied hitteletsel te vergroten, wordt operationele gezondheidszorg betrokken bij oefeningen en is het operationele risicomanagement versterkt.