Resultaten IVD-onderzoek zwemongeval KCT

Het verschijnsel Shallow Water Black-out is de meest aannemelijke oorzaak van het overlijden van korporaal Mark Ruben op 22 oktober 2018. Dat concludeert de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) in haar vandaag verschenen rapport. Daarnaast concludeert de inspectie dat de richtlijnen en instructies tijdens de zwemoefening voldeden.

Portretfoto korporaal Mark Ruben.
Korporaal Mark Ruben.

Ruben, die de Elementaire Commando Opleiding volgde, overleed nadat hij tijdens een oefening in zwembad De Stok in Roosendaal onwel was geworden, waarschijnlijk door een Shallow Water Black-out. Dat is een levensbedreigende situatie die kan optreden na hyperventilatie. Dat kan ook fitte zwemmers en duikers overkomen. Door hyperventilatie verdwijnt kooldioxide uit het bloed, waardoor zuurstofgebrek ontstaat zonder dat de zwemmer een ademprikkel krijgt. Vervolgens raakt iemand bewusteloos, waarna – in bewusteloze toestand – de ademprikkel alsnog inzet. Dat leidt tot het inademen van water met mogelijke verdrinkingsverschijnselen tot gevolg.

Aanbevelingen

Hoewel de IVD concludeert dat richtlijnen en instructies tijdens de zwemoefening voldeden, doet zij wel een aantal aanbevelingen, die Defensie overneemt, om het risico op Shallow Water Black-out zoveel mogelijk te voorkomen. Zo wordt in voorschriften en instructies voor zwemoefeningen expliciet aandacht besteed aan de risico’s zoals Shallow Water Black-out. Verder houden instructeurs in de gaten of deelnemers niet hyperventileren. Tevens worden de verpleegkundigen bij Defensie opgeleid op ‘Basic Life Support bij drenkelingen’. 

Defensie nam al eerder maatregelen. Dat gebeurde na een veiligheidswaarschuwing van de IVD in juli 2019. Zo is bij onderwateroefeningen de risico-inventarisatie aangescherpt en zijn instructeurs bewust gemaakt van het fenomeen. Zij wijzen de cursisten voor aanvang van een oefening op het risico op Shallow Water Black-out.