Inspectie Veiligheid Defensie: oorzaak NH90-crash niet sluitend vast te stellen
Het is niet mogelijk sluitend vast te stellen wat de oorzaak is geweest van het noodlottige ongeval met een NH90 helikopter op 19 juli vorig jaar. Dat concludeert de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD). Luitenant-ter-zee der tweede klasse oudste categorie Christine Martens en luitenant-ter-zee der tweede klasse oudste categorie Erwin Warnies kwamen bij de crash in het Caribisch gebied om het leven. Minister Henk Kamp stuurde het inspectierapport ‘Luchtvaartongeval NH90 Aruba’ van de IVD vandaag naar de Tweede Kamer.
Het toestel van het Defensie Helikopter Commando (DHC) stortte bij Aruba in zee. Dat gebeurde tijdens een vlucht vanaf het Ocean Going Patrol Vessel Zr.Ms. Groningen. De cockpitbemanning overleefde het ongeval niet, beide bemanningsleden achterin de helikopter wel. Zij wisten uit de NH90 te ontsnappen.
De IVD heeft niet sluitend de oorzaak van het ongeval kunnen vaststellen. Wel doet zij enkele aanbevelingen om de veiligheid bij Defensie te vergroten. Hoewel de bemanning voldeed aan de gestelde normen, beveelt de IVD aan om de ervaringsopbouw van de vliegers tegen het licht te houden.
Verbeteringen
Er zijn al verbeteringen doorgevoerd om de ervaring van gezagvoerders meer inzichtelijk te maken. Zo begeleidt een coach hen in hun ontwikkeling. De coach is een vlieger met een achtergrond als instructeur of trainer. Deze richt zijn aandacht op de besluitvorming van de aankomend gezagvoerder in complexe situaties. Het inzicht in ervaring komt van pas bij onder meer het samenstellen van helikopterbemanningen.
De IVD vindt het aannemelijk dat tijdens het ontsnappen uit de helikopter de veiligheidslijn tussen de vlieger en het reddingsvlot achter een verstelhendel is blijven haken. In de pogingen van de vlieger om te ontsnappen, is deze veiligheidslijn strakgetrokken. Daardoor werd het reddingsvlot geactiveerd. Het reddingsvlot steeg hierdoor in het water en zo werd de vlieger naar beneden getrokken en kon niet meer boven water komen.
Maatregelen
Defensie heeft verschillende maatregelen genomen die de kans op een succesvolle ontsnapping onder water zo groot mogelijk maken. Nu wordt de juiste positionering van de veiligheidslijn benadrukt in trainingen en handleidingen. Ook wordt de veiligheidslijn op 2 punten aangepast, zodat deze korter is en het reddingsvlot alleen nog is te activeren met het daarvoor bestemde activatiekoord, niet meer met de veiligheidslijn. Deze aanpassingen zijn uiterlijk in het eerste kwartaal van 2022 uitgevoerd.
Verder is de zichtbaarheid onder water van ontsnappingsluiken verbeterd en is de frequentie van de overlevingstraining verhoogd. Voorts gebeurt het ‘droog oefenen’ van de ontsnappingshandelingen nu weer in een echte helikopter. Daarnaast is de uitrusting waarmee wordt geoefend, gelijk getrokken met de stukken die worden gebruikt tijdens een operatie. Denk aan helmen en vesten. Het aantal praktische trainingen in het water is eveneens verhoogd.
Operationele ontwikkelingen
Om ook in de toekomst te garanderen dat de overlevingstrainingen van de Survival, Evasion, Resistance & Extraction (SERE) school aangesloten blijven bij de operationele ontwikkelingen, wisselen de operationele eenheden en de school voortaan periodiek hun ervaringen uit. Doel hiervan is deze trainingen zo realistisch mogelijk te kunnen blijven geven.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) en de IVD begonnen meteen na het NH90-ongeval met een verkennend onderzoek. Op 7 augustus 2020 volgde de eerste voorlopige conclusie. Dat was dat het zeer onwaarschijnlijk was dat een technisch mankement het ongeluk heeft veroorzaakt. De IVD heeft daarna nog een verdiepend onderzoek uitgevoerd.