Instructies en voorschriften opnieuw onder aandacht na IVD-rapport blikseminslag
Defensie brengt opnieuw de instructies en voorschriften voor veiligheid onder de aandacht in reactie op het onderzoek van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD), naar een blikseminslag op oefenterrein Ossendrecht in 2019. Hierbij raakte een mbo-leerling bij Defensie zwaargewond. Hij liep blijvend letsel op.
De scholier zat in een groep van 14 leerlingen van de mbo-opleiding Veiligheid en Vakmanschap (VeVa). Die werd op 19 juni 2019 samen met 5 instructeurs van Defensie overvallen door onweer tijdens een oefening. Enkele leerlingen werden getroffen door de bliksem, waarbij 1 slachtoffer zware verwondingen opliep.
Door het optreden van de instructeurs was de leerling binnen 10 minuten vervoerd naar de civiele hulpdiensten. Desondanks concludeert de IVD dat de eenheid onvoldoende was voorbereid op een calamiteit tijdens een oefening.
Er was geen duidelijk medisch evacuatieplan. Verder hadden de instructeurs geen automatische externe defibrillator (AED) en reservecommunicatiemiddelen meegenomen. De IVD spreekt dan ook van een incomplete risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E). Daardoor was te weinig zicht op de risico’s.
Aanbevelingen
Naar aanleiding van het ongeval doet de IVD 2 aanbevelingen aan Defensie:
- Zorg dat de informatie in voorschriften, orders, instructies en dergelijke over risico’s en hoe deze te beheersen, eensluidend is. Beschrijf duidelijk hoe te handelen in geval van calamiteiten.
- Maak de risico’s van slecht weer een verplicht onderdeel van de risico-inventarisatie en -evaluatie bij oefeningen en koppel deze aan beheersmaatregelen. Dit om in voorkomend geval tijdig te kunnen handelen.
Instructies bekeken
Defensie neemt de aanbevelingen over en informeert de IVD binnen 6 maanden over de voortgang. Volgens de minister en de staatssecretaris worden de instructies die toezien op de veiligheid in opleidingen opnieuw onder de aandacht gebracht. Dit geldt ook voor de calamiteitenplannen en het gegeven dat weersomstandigheden mogelijke risico’s zijn die moeten worden meegenomen in de RI&E bij buitenactiviteiten. Commandanten zien er op toe dat de risico’s in RI&E’s volledig en juist worden vastgelegd.
Na het ongeval heeft de Koninklijke Militaire School Luchtmacht (KMSL), waar de instructeurs bij werken, de zogeheten order van blijvende aard (OBA) voor VeVa aangepast. Dit zijn geschreven instructies, waarin regels en richtlijnen zijn beschreven die langere tijd van kracht zijn. Daarnaast is de RI&E verbeterd. In deze RI&E neemt de KMSL weersomstandigheden als mogelijk risico mee bij buitenactiviteiten.